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Ortopedica Konfort de Venezuela

historia de la traumatologìa
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En esta sección tendrás información de donde proviene la traumatología, de donde vino y donde se creo.

INTRODUCCIÓN

Si bien su individualización es reciente, los orígenes de la Traumatología y Cirugía Ortopédica se pierden entre los de la Humanidad. Aunque los métodos de tratamiento de fracturas han ido cambiando a lo largo de la historia de la medicina, el objetivo de los médicos ha sido siempre el mismo: recuperar al paciente hasta su estado funcional y anatómico óptimo. La historia es muy importante para cualquier cirujano, y en particular para el cirujano ortopédico. Debe estar familiarizado con las contribuciones realizadas por cirujanos del pasado y sobre todo con las técnicas abandonadas por sus malos resultados. El pasado es nuestra base para el progreso futuro.

Señalaremos a continuación algunos de los hitos históricos que han llevado a la Traumatología y Cirugía Ortopédica a su estado actual, así como sus protagonistas.

En este apartado no pretendemos revisar exhaustivamente la historia de la Traumatología y Cirugía Ortopédica, solo apuntar unos esbozos. Además de las citas bibliográficas que aparecen a pie de página, para la elaboración del presente apartado se han utilizado como fuentes los trabajos de Lyons y Petrucelli, Laín Entralgo, Haeger, Guerra, Brakoulias, Ayuso, Curto y Rang.

LA PREHISTORIA

Desde tiempo inmemorial el hombre se ha preocupado de recuperar y rehabilitar a los individuos que habían perdido sus condiciones físicas naturales, como consecuencia de afecciones patológicas o por los accidentes acaecidos en sus vidas. Los remedios empleados con fines terapéuticos surgieron ya con los hombres primitivos como un medio más de defensa y supervivencia de la especie. Es razonable aceptar el hecho de que el hombre primitivo ya tuviera padecimientos y que necesitara de sus semejantes para intentar aliviar o solucionar sus dolencias. La historia de la humanidad se funde con la historia de los intentos por remediar la enfermedad y evitar la muerte. Los primeros momentos del ser humano se desarrollaron en un mundo hostil en el que la supervivencia de los homínidos era corta y difícil, a juzgar por los restos y reconstrucciones disponibles. Es sorprendente el cúmulo de datos que pueden deducirse del estudio de la estructura ósea, como demuestran los sofisticados planteamientos de biomecánica articular que surgen de yacimientos como el de Atapuerca.

La Paleopatología, término acuñado el pasado siglo por Sir Marc Armand Ruffer, demuestra callos de fractura, tumores óseos, huellas de osteomielitis, signos degenerativos articulares, así como sífilis y tuberculosis ósea en restos óseos y momificados (figura 1: fotografía Dr. Domingo Campillo). 

También se han encontrado malformaciones esqueléticas en fósiles (asimetrías de pelvis, pes varus, sindactilias ...) en yacimientos prehistóricos tanto de Europa como de África. Se han hallado evidencias de huesos fracturados, en algunos de los cuales se produjo la consolidación con un alineamiento bastante aceptable.

Es inevitable que, en algún momento, el hombre prehistórico creara alguna férula tosca, y que desde entonces se reconocieran sus ventajas. El hombre primitivo también fue probablemente el primero en realizar amputaciones de miembros y dedos. Los primeros ensayos terapéuticos sobre el sistema musculoesquelético fueron probablemente gestos intuitivos impuestos por la necesidad: contener una hemorragia, curar una herida, inmovilizar o reducir una fractura. La inmovilidad y el calor junto al hogar, o la aplicación de piedras calientes posiblemente fue utilizada para aliviar el dolor musculoesquelético. De la observación de las consecuencias obtenidas con el ensayo pudo derivarse el intento de modificarlas, llegando a la repetición de las experiencias que aportasen mejores resultados.

Los primeros actos terapéuticos sobre heridas y traumatismos se basan en una metodología adquirida, aceptada y asimilada, que reposa en el inconsciente de la Humanidad. Los pueblos primitivos actuales han tratado las heridas y demás lesiones traumáticas de una forma empírica pero muchas veces eficaz basándose en este método de trabajo, aunque distorsionado por las creencias. Ungüentos, protecciones, férulas y maniobras terapéuticas, se amparan en ritos, talismanes y creencias sobre la muerte y la enfermedad. La combinación de elementos mágicos y empíricos caracteriza esta medicina primitiva.

CIVILIZACIONES ANTIGUAS

Los primeros testimonios escritos referentes a la práctica de la medicina se hallan en Mesopotamia, alrededor del año 3000 a.C. A partir de este momento se produce en la cuenca del Mediterráneo el florecimiento, interacción y ocaso sucesivos de numerosas culturas, siendo ésta una época en la que las ciencias y las artes alcanzaron un desarrollo paralelo a los logros económicos y políticos de las distintas culturas. De forma paralela se desarrollaron otras culturas en regiones muy alejadas (China, India ...). Aunque prácticamente todas las culturas han realizado aportaciones a la ciencia médica, en la presente revisión nos vamos a referir de forma exclusiva a las culturas de nuestro entorno geográfico y a la historia de la cirugía occidental.

EL ANTIGUO EGIPTO

Los cuerpos momificados, pinturas murales y jeroglíficos, nos han mostrado que los antiguos egipcios sufrían las mismas afecciones que padecemos hoy en día. También nos han enseñado algunas de las prácticas ortopédicas de aquella época. Se han hallado férulas en momias, fabricadas con bambú, caña, madera o cortezas de árboles y almohadilladas con lienzo. Asimismo existen pruebas del uso de muletas, siendo el testimonio más antiguo del uso de una muleta un grabado realizado en el año 2.830 a.C. en la entrada de la tumba de Hirkouf (figura 2: Escena de la XVIII dinastía: hombre jóven con poliomielitis apoyado sobre un báculo, Colección Carlsberg, Copenhague).

Por otra parte, en varios papiros médicos del Antiguo Egipto, Ramesseum (1900 a.C.), Kahoum (1850 a.C.) y fundamentalmente en los papiros de Ebers, de Hearts y de Edwin Smith (1600 a.C.), se encuentran citas sobre prácticas relacionadas con las lesiones musculoesqueléticas. En el papiro de Ebers (1500 a.C.) se hace referencia a distintos tipos de reumatismos. El papiro de Hearts (1550 a.C.) ofrece varios casos clínicos con detalles sobre fracturas de miembros y mordeduras ponzoñosas.

Quizás la principal fuente de nuestro conocimiento sobre las prácticas de los antiguos egipcios proceda de un papiro, robado de una tumba en 1.862. Posteriormente ese papiro fue vendido a un egiptólogo americano llamado Edwin Smith, por lo que se le conoce como el papiro de Edwin Smith. Está redactado en escritura hierática y su autor es desconocido, pero se piensa que fue Imhotep, médico, arquitecto, astrólogo y primer ministro. El papiro describe 48 casos clínicos de traumatismos y comentarios sobre su tratamiento y pronóstico, incluyendo la reducción de una luxación de mandíbula, los signos de lesiones espinales, el tratamiento de una fractura de clavícula así como los signos y tratamiento de otras fracturas.

GRECIA

Los Antiguos Griegos pueden ser considerados como los primeros en utilizar una concepción científica del mundo. También fueron los primeros en describir en detalle su historia y progresos. El mismo Homero (800 a.C.), en su relato de la guerra de Troya, nos permite comprender el conocimiento de las lesiones en esa época y su tratamiento. La Ilíada también contiene referencias a varias deformidades musuloesqueléticas. Homero utilizó un léxico anatómico de unas 150 palabras (esqueleto –óstea-, vértebras –sphondylioi-, clavícula –kleis-, cavidad cotiloidea –kotyle-, rodilla –gony-, tendón –tenenon-, espalda –rakhis-, etc). En la Ilíada describe 147 heridas, 21 de ellas en las extremidades.

Hipócrates (Cos 460-370 a.C.) es conocido por haber otorgado a la medicina una metodología sistemática y científica y por haber definido por vez primera la posición y el papel del médico en la sociedad. Se han atribuído a Hipócrates 53 libros, que reunidos forman lo que se conoce como el Corpus Hippocraticum. No todas las obras del Corpus Hippocraticum son originales, perteneciendo muchas de ellas a sus discípulos. Entre las que se considera que son originales de Hipócrates destacan: "Sobre las articulaciones" -peri arthron-, "Sobre las fracturas" -peri agmon- y "Palanca" -mokhlikós-.

Hipócrates (figura 3: representación según un artista bizantino del siglo XIV; Biblioteca Nacional, Paris) en el libro "La Cirugía", aparte de las técnicas quirúrgicas, especifica otros detalles como operar siempre con buena luz y en posición cómoda que permita dominar el campo, e inclusive pone atención al cuidado de las uñas del cirujano; enumera los tipos de vendajes para cada intervención y los modos de contener las hemorragias.

En "Sobre fracturas" introdujo las técnicas de tracción contínua, la inmovilización con férulas, la compresión progresiva con vendajes que permitían la extensión y contraextensión de los miembros, aparte de describir de forma específica distintos tipos de fracturas y su periodo de consolidación. El tratado "Sobre articulaciones" es el más extenso; describe la luxación del hombro junto con varios métodos utilizados para su reducción. También se describe la reducción de las luxaciones de las articulaciones acromioclavicular, temporomandibular, rodilla, cadera y codo. También se describen las luxaciones congénitas y las causas de las recidivas después de la reducción.

En "La Palanca" introduce ciertas bases anatómicas sobre huesos y articulaciones y repite las normas para reducir fracturas y luxaciones. El título del libro (La Palanca) hace referencia a la mesa utilizada para reducir las fracturas y deformaciones de la columna vertebral ("scamnum"). Es de destacar que en este tratado se hace mención específica a la relación existente entre gibosidad vertebral y tuberculosis pulmonar. Con excepción de la osteología que se resume en este libro, el conocimiento anatómico de Hipócrates fue, en el mejor de los casos, elemental. Solamente se describen con cierto detalle algunas articulaciones y algunos grupos musculares de brazo y pierna.

En los escritos hipocráticos de carácter quirúrgico abundan las anotaciones sobre el material quirúrgico empleado en las operaciones (cuchillos de bronce, ligaduras, sondas de cobre y plomo, etc). Se describen también los tipos de vendajes, el orden en que debían ser aplicados y renovados en el tratamiento de heridas, luxaciones y fracturas, y algunos aparatos de madera (banco de Hipócrates) utilizados en el tratamiento de estas lesiones.

El tratamiento de las fracturas busca la reparación de la integridad anatómica mediante la reducción y la inmovilización de la parte afectada; el vendaje inicial debía ser cambiado al tercero y séptimo días, cuando disminuía la inflamación, para reajustar la presión de las vendas, calculándose el tiempo medio de consolidación en unos treinta días. Hipócrates pone énfasis especial en las fracturas abiertas, en aquéllas con pérdida de fragmentos y en sus complicaciones. Las fracturas abiertas las trataba con pez, pomadas y compresas de vino sin vendajes apretados. Hipócrates conocía los principios de la tracción y contra-tracción y desarrolló férulas especiales para las fracturas de tibia. Según describió Monro, entre los primeros métodos para estabilizar los huesos fracturados se encuentran las vendas impregnadas con resinas, cauchos y ceras según describía Hipócrates.

Debido a sus detalles, se puede suponer que Hipócrates tuvo una amplia experiencia práctica en el tratamiento de estas lesiones. Presentó los cinco conceptos del tratamiento de las fracturas -antisepsia, vendaje, reducción, entablillado y tracción- que suplementarían o reforzarían los "poderes curativos de la naturaleza" ("vix medicatrix") que era considerada la base fundamental del tratamiento médico. En sus escritos se recogen también anotaciones de ortopedia pediátrica (entre otros, describe la corrección del pie zambo).

A pesar de esta riqueza de aportaciones al campo de la Traumatología y Cirugía Ortopédica, el logro más significativo de Hipócrates, aceptado por todos los historiadores, fue separar la medicina de la religión y la filosofia. Sus observaciones clínicas condujeron a la fundación del método científico en medicina. Pese a la escasez de datos anatómicos y fisiológicos, la escuela de Hipócrates edificó una verdadera Patología, basada en la investigación descriptiva consistente en el examen sistemático del enfermo y una inquisición de todos los factores que podían llevar a un pronóstico.

Los principios del método hipocrático son un cuidadoso estudio del paciente en su ambiente y no sólo de la enfermedad, seguido de una evaluación honesta y una actuación consciente aunque limitada, en ayuda de la naturaleza, con particular cuidado por evitar más perjuicio. Una vez recogida la información y valoradas las respuestas del enfermo, el médico de Cos y sus seguidores emitían un juicio sobre las posibilidades de curación y acerca de lo que debía hacer el paciente para curarse. Las explicaciones en función del pronóstico eran las más necesarias dada la considerable limitación terapéutica.

La evolución posterior del Corpus Hippocraticum se caracterizó por la introducción de pequeñas modificaciones y ampliaciones (sobre todo en lo referente a la anatomía) realizadas por las escuelas posthipocráticas. En lo referente a la patología osteoarticular se introdujeron pocos cambios. Los anatomistas griegos de la escuela de Alejandría, durante el siglo III a.C. presentaron algunas innovaciones. Herófilo, de quien se piensa que practicaba la disección de humanos, es considerado como el primero que distinguió componentes sensoriales y motores en los nervios y fue también el primero en diferenciar las arterias de las venas. Hegetor, también de Alejandría (100 a.C.) describió en detalle las relaciones anatómicas de la articulación de la cadera, y fue el primero en realizar la descripción del ligamento redondo.

La medicina hipocrática se difundió por todo el mundo civilizado, en primer lugar como un aspecto más de la cultura griega, y, posteriormente, unida a la cultura del imperio romano. Los tratados quirúrgicos de Hipócrates, sobre todo en lo referente a fracturas y luxaciones, fueron la técnica más avanzada por más de veinte siglos.

EL IMPERIO ROMANO

Desde los comienzos de la república romana existieron médicos, pero la medicina no se consideraba una profesión digna de los ciudadanos, por lo que era ejercida sobre todo por extranjeros.

Aulo Cornelio Celso (53 a.C.-7 d.C) recogió de forma enciclopédica en un texto denominado "Artes" el conocimiento médico de su época a pesar de que no era médico. En el libro IV de "Artes" se enuncian los cuatro signos clásicos de la inflamación: rubor, dolor, calor y tumor. El libro VII trata sobre cirugía y el VIII sobre las enfermedades de los huesos. Celso (figura 4: retrato de Celso en pintura fechada en 1765) describió por primera vez las ligaduras. En las fracturas sugirió la utilización de férulas con vendajes de materiales semirrígidos como la cera y la pasta de harina. También describió cerca de cincuenta tipos de instrumentos quirúrgicos. Su obra fue desconocida hasta finales del siglo XIV.

Sorano de Ephesos (98-138 d.C.), perteneció a la denominada Escuela Metódica (fundada por Themison de Laodicea), así denominada por buscar métodos que facilitasen el aprendizaje y la prácica de la medicina. A Sorano de Ephesos se le conoce como el fundador de la obstetricia y ginecología, pero sus escritos abarcaron muchos campos, incluido la descripción de los síntomas de las fracturas y los vendajes.

En esta época, también alcanzaron cierto renombre algunos cirujanos de la Escuela Pneumática (fundada por Atheneo de Atalia). Entre estos destaca Heliodoros (98-117 d.C.), griego que ejerció la cirugía en Roma y que escribió varios tratados: Sobre Cirugía, Articulaciones y Luxaciones.

Contemporáneo de los autores anteriores, Rufus de Éfeso, de la Escuela Ecléctica, fue un importante anatomista y entre sus aportaciones destaca la descripción de los gangliones tendinosos y su tratamiento mediante compresión.

Durante el imperio romano, existió otra respetada figura: Galeno (129-199 d.C.), originario de Pergamo. Fue cirujano de gladiadores y adquirió cierta experiencia en el tratamiento de heridas, huesos, articulaciones y músculos. A menudo se le conoce como el padre de la medicina deportiva. Galeno, en el tratamiento de las enfermedades, prefirió dejar actuar a la naturaleza (la naturaleza se curaba a sí misma) debiendo el médico solamente ayudarla. Era partidario del masaje como preparación a la actividad deportiva y entre sus recomendaciones se encontraba la deambulación, los movimientos específicos y los ejercicios activos y pasivos como tratamiento de ciertas enfermedades. Galeno fue también un gran anatomista. Hizo una excelente descripción del esqueleto y de los músculos que lo mueven, en particular, de la forma en que se envían señales desde el cerebro a los músculos a través de los nervios. En lo que respecta a la patología osteoarticular, habla de la destrucción ósea, de los secuestros y de la reparación en la osteomielitis, llegando a realizar algunas resecciones en estos casos. Galeno fue el que inició el conocimiento sistemático de la anatomía humana aplicada al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades: conoció la osteología por el estudio directo del esqueleto humano, y la estructura de las partes blandas por las disecciones de animales. En su texto "Sobre los procedimientos anatómicos" explica la forma de la mesa de disecciones y la técnica de estudio anatómico.

Un estudio de sus escritos demuestra que Galeno no tuvo experiencia en cirugía general, salvo por sus referencias a las heridas y algunas lesiones sufridas por los gladadores. Se cree que fue el primero que utilizó las palabras griegas, cifosis, lordosis y escoliosis para las deformidades descritas en los textos hipocráticos. También diseñó algunos métodos para corregir tales deformidades. El enfoque principal de Galeno, desde el punto de vista de la "medicina interna" perduró prácticamente hasta el Renacimiento. La influencia de Galeno fue decisiva en la evolución de la medicina. En anatomía sus contribuciones a la osteología y a la miología fueron definitivas a pesar de partir de observaciones de animales.

El imperio romano del este (Bizancio) no sufrió el periodo medieval con la intensidad y características del medievo occidental. Bizancio conservó la estructura social, y la cultura griega hasta 1453, cuando Constantinopla cayó en manos del Imperio Otomano. Bizancio fue depositario de los textos griegos, sin que sus médicos hiciesen grandes aportaciones. Pablo de Egina (625-690 d.C.) escribió en Alejandría el "Epítome de la Medicina", consistente en siete libros basados en los textos hipocráticos. Uno de ellos, el sexto, trata de las fracturas y luxaciones

MEDICINA ÁRABE

La medicina árabe fue un nexo de unión entre la sabiduría del mundo clásico y la medicina del Renacimiento. Los antiguos textos clásicos, perdidos para los médicos occidentales, eran conocidos y fueron transmitidos por los árabes. Hunayn ibn Ishaq, médico y traductor, fue uno de estos médicos, particularmente célebre por sus traducciones de Galeno.

El uso del yeso en el siglo X fue un avance significativo. Con la adicción de agua a un polvo de sulfato cálcico deshidratado se producía un material sólido. Se atribuye a Rhazés (850-923 d.C.), médico persa, la utilización del yeso por primera vez en medicina, en su tratado médico "Hawi". Otro persa, Abu Mansur Muwaffak describió la colocación de yesos para fracturas y otras lesiones óseas de los miembros.

Entre los más importantes cirujanos árabes de la época se encuentra Abulcasis (936-1013 d.C.), nacido en Al Zahra, a cinco kilómetros de Córdoba, autor de un tratado de medicina en treinta tomos (figura 5: Abulcasis, miniatura medieval). En los capítulos dedicados a la cirugía describe entre otros procedimientos el tratamiento de las fracturas, las amputaciones y la ligadura de las arterias. En lo que se refiere a las fracturas y luxaciones Abulcasis recoge la tradición hipocrático-galénica, aunque realiza algunas aportaciones propias. Es especialmente relevante la descripción que hace de la utilización de férulas acolchadas y numerosos tipos de vendajes. Utiliza vendajes fenestrados en el caso de fracturas complicadas. También utiliza el yeso en el tratamiento de las fracturas. Abulcasis describe un método novedoso para el tratamiento de las fracturas del pubis en mujeres, intentando evitar la deformidad secundaria que podría originar lesiones durante el parto. Para su reducción introduce en la vagina de la paciente una vejiga de cordero que posteriormente hinchaba hasta conseguir una alineación adecuada de los fragmentos.

Avicena (980-1073 d.C.) fue uno de los más prestigiosos médicos árabes. Escribió el "Canon de la Medicina", tratado en cinco tomos en el que trata desde la anatomía y la fisiología hasta las enfermedades de distintos órganos y aparatos, así como la galénica, combinando en un tratado todo el saber médico de la época. El Canon es uno de los textos más importantes de la historia de la medicina. Así mismo describe, ayudándose de ilustraciones, numerosos instrumentos quirúrgicos.

La medicina islámica alcanzó un gran desarrollo comparada con la occidental, y supo mantener los principos médicos y filosóficos grecolatinos; sin embargo, la cirugía fue despreciada, por su inseguridad y escasa eficacia.

ÉPOCA MEDIEVAL

Desde la caída de Roma en manos de los godos (476 d.C.) y hasta el siglo XV, en el mundo occidental, la superstición impidió la realización de estudios serios de anatomía y patología quirúrgica. Prevalecía el concepto de Galeno del "laudable pus", encontrar una sustancia milagrosa para prevenir la infección e inducir la curación. Su dogmatismo perduró durante siglos al amparo del oscurantismo en que se vio sumido el mundo occidental tras la caída del Imperio Romano.

En la baja Edad Media, los monasterios recogieron y transmitieron conocimientos con la veneración por lo antiguo y el desinterés o alejamiento de la realidad. Sin embargo, su labor permitió la supervivencia de un cuerpo doctrinal en Occidente. La terapéutica abandonó los incipientes criterios científicos y volvió a las simplificaciones de la medicina popular y a las interpretaciones sobrenaturales. La influencia del cristianismo otorgó a la medicina un importante componente de misticismo religioso. Por otra parte, la asociación de los primeros hospitales cristianos de beneficencia y el desarrollo de las órdenes monásticas permitió que los monasterios asumieran parte de la asistencia médica de occidente. Paralelamente, la práctica de la cirugía se devaluó, siendo ejercida por profanos, iletrados y charlatanes. Así, los curanderos germánicos daban masajes, reducían luxaciones y fracturas y curaban heridas.

No fue hasta el siglo XII cuando Europa comenzó a despertar gradualmente de su edad oscura. Empezaron a fundarse universidades y hospitales, la disección humana se reanudó y los importantes textos griegos comenzaron a traducirse del árabe al latín. Sin embargo, hasta el siglo XVI, todos los avances se realizaron a la sombra de Hipócrates. Los primeros hospitales de la época medieval surgieron en Bizancio. De ellos, el más importante fue el de Constantinopla, fundado en el siglo XII, y que de un total de 50 camas dedicaba 10 a pacientes quirúrgicos.

En confluencia con el mundo árabe, se organizaron en torno al Mediterráneo algunos centros de excepción en los que el saber médico era transmitido. La Escuela de Salerno, o la de Montpellier, comenzaron el desarrollo de la enseñanza médica organizada, recibiendo influencias desde el mundo islámico.

En el siglo XI, desde la Escuela de Salerno, Constantino el Africano (1010-1087) es el principal difusor de los conocimientos islámicos, gracias a las traducciones de sus textos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El primer tratado medieval de cirugía fue la "Practica chirurgiae" de Ruggero Frugardi (1170), figura de la escuela de Salerno, que se ocupó principalmente del tratamiento de las heridas, aunque también describe algunas intervenciones y técnicas para la reducción de distintas luxaciones. En el año 1140 Rogerio II de Sicilia impuso la necesidad de superar un examen a todos aquellos que pretendiesen ejercer la medicina. Federico II en 1224, mandó que el examen fuese realizado de forma pública por el equipo de maestros de Salerno, exigiendo para la práctica de la medicina un periodo de formación teórico (que incluía cinco años de medicina y cirugía) y un periodo práctico de un año (figura 6: detalle de manuscrito del siglo XIII que muestra el tratamiento de varias heridas en la Escuela de Salerno, British Library, Londres).

En 1137, la Escuela de Montpellier (fundada en el siglo IX) fue denominada "Universidad de escolares y maestros", abierta también a judíos y árabes. El prestigio obtenido y la exigencia de exámenes para ejercer la medicina hizo que pronto apareciesen otras escuelas. Henry de Mondeville (1260-1320) fue profesor de anatomía en Montpellier y cirujano de Felipe el Hermoso.

 

 

 

 

 

 

 

 

Guy de Chauliac (1290-1368) es otro gran cirujano medieval de la escuela de Montpellier, que completó sus estudios en París y Bolonia. En su "Gran Cirugía", sigue a los clásicos aunque realiza una aportación novedosa en el campo de la Traumatología y Ortopedia: la utilización de la tracción contínua, mediante pesos y poleas para la reducción y tratamiento de las fracturas femorales. Los ingleses utilizaron por primera vez las armas de fuego en 1346, en la batalla de Creçy, siendo Guy de Chauliac uno de los primeros autores que hace anotaciones sobre el tratamiento de este tipo de lesiones (figura 7: Ilustración de la Chirurgia de Guy de Chauliac mostrando la botica de un cirujano, Bibliothèque Nationale, Paris).

En el siglo XIII se origina en Bolonia una escuela quirúrgica de gran prestigio, basada no sólo en el conocimiento de los textos antiguos sino en la experiencia personal demostrada en numerosos textos de cirugía. Entre los más importantes se encuentran la "Chirurgia" de Teodorico Borgognoni (1206-1298), en la que recoge las enseñanzas de su padre, Ugo Borgognoni, iniciador de la escuela. Entre estas aportaciones se incluyen la limpieza de las heridas con vino y la anestesia mediante una esponja somnífera empapada en una mezcla de extracto de opio, beleño, mandrágora y otras drogas. La principal contribución de Teodorico fue la de la sutura de las heridas por primera intención tras una limpieza cuidadosa, en lugar de aplicar sustancias que estimulasen la formación de pus, práctica habitual de la escuela de Salerno. Utiliza para la sutura hilos preparados con intestinos de animales (figura 8: Ilustración de la "Chirurgia" de Teodorico Borgognoni, vendaje de un tobillo, Bibliotheek der Rijksuniversiteit, Leiden).

Guglielmo de Saliceto (1210-1278), perteneció también a la escuela de Bolonia donde fue profesor. Su obra principal fue "La Chirurgia", dividida en seis libros, entre los que se incluyen el dedicado a fractruras y luxaciones, el de heridas y contusiones y el texto de anatomía. Esta división de los tratados quirúrgicos fue adoptada con posterioridad por la mayoría de los autores. Además, escribió el primer tratado que se conoce de anatomía topográfica.

Lanfranco de Milán (1240-1306), discípulo del anterior, escribió en su "Gran Cirugía" dos capítulos, uno sobre el "quebrantamiento de los huesos" y otro sobre luxaciones. En el tratamiento de estas afecciones sigue a los clásicos, aunque también realiza aportaciones propias. Utiliza complicados entablillamientos de vendas y listones sobre los que aplica un emplasto consolidativo. Recomienda poner en estas inmovilizaciones marfil o hueso de elefante debido a la creencia del poder de atraer el hueso hacia la zona de fractura (¿introductor del concepto de osteoinducción?). También realiza una descripcción bastante precisa de los tipos de luxaciones de cadera y rodilla así como de su reducción. En su obra propune la unificación de la medicina y la cirugía.

A pesar de estas notables excepciones, la practica quirúrgica, y en especial en lo que se refiere a la Traumatología, distaba mucho de tener el reconocimiento de ciencia. La Universidad de París y otras universidades en Francia, Inglaterra, Países Bajos, etc., más sujetas al control de monarcas y eclesiásticos, desarrollaron Escuelas de Medicina basadas en la supremacía de la teología sobre la naturaleza. En todas ellas la práctica quirúrgica fue excluida. Los médicos, en gran porcentaje judíos, gozaban del prestigio de los monarcas y la iglesia, no siendo accesibles al pueblo.

De forma paralela aparecieron agrupaciones gremiales, como el Colegio de San Cosme y San Damián en París, en los que los cirujanos prácticos y artesanales, lejos de pretensiones académicas, ejercían la cirugía como un oficio sin ninguna base científica. De esta forma, la distribución gremial de la Edad Media favoreció la confluencia de cirujanos, barberos y otros artesanos diestros en herramientas, frente a la clase médica que junto a boticarios y artistas, impulsarían los estudios anatómicos en el humanismo renacentista.

LA MEDICINA DEL RENACIMIENTO. EL EMPUJE DE LA ANATOMÍA

Las condiciones sociales, economicas y políticas de Europa sufrieron una transformación interna notable que culminó en el siglo XV con el llamado Renacimiento, así denominado por su creencia en la vuelta a los clásicos grecolatinos. Factores decisivos fueron la difusión de la información debido a la invención de la imprenta, o el desarrollo del comercio e intercambio, gracias primero a los desplazamientos en las Cruzadas y después al interés economico en las rutas marinas. El equilibrio político entre el Papado y el Sacro Imperio permitió el auge de ciudades-estado en el norte de Italia y la concentración en ellas de una economía artesanal y mercantil en expansión. También se produjo allí el florecimiento de Universidades y centros del conocimiento, con la acogida masiva de griegos que abandonaron Constantinopla tras su caída en poder de los turcos en 1453.

La Italia del siglo XVI atrajo a tal cantidad de intelectuales que posibilitó el cambio y la ruptura con el modo de pensar previo. Astronomía, ingeniería, matemáticas, química, medicina, escultura, etc., experimentaron mayores cambios que en la totalidad de los siglos precedentes. En la Italia renacentista cambia el concepto del universo (Galileo), se edifica la cúpula de la Catedral de Florencia (Brunelleschi) y Miguel Angel esculpe el David. En lo referente a la anatomía, en ese momento y lugar coincidieron tal cantidad de observadores y científicos, que tanto con su labor individual como colectiva, pudieron romper con la teleología galénica imperante hasta la fecha. Este conocimiento anatómico fue el motor de las ciencias médicas en general y de la cirugía en particular.

La figura de Leonardo da Vinci (1452-1519) fue crucial en el desarrollo de la cultura occidental, siendo reconocido como el padre del alto Renacimiento. Sus estudios anatómicos recogidos en el "Manuscrito Anatómico A" (1510-1511) se centran en la osteología y la miología, y en sus láminas se plasman los intentos de comprender el funcionamiento humano. Además del aporte científico, las láminas resultantes de los estudios de Leonardo contienen algunos de los dibujos anatómicos más brillantes jamas creados. A finales de 1513, Leonardo realizó sus investigaciones anatómicas en el Hospital del Espíritu Santo de Roma, pero se vio obligado a renunciar a sus estudios cuando en 1515, fue acusado de prácticas sacrílegas y el Papa León X le prohibió la entrada en el Hospital, truncando así su carrera anatómica. Leonardo proyectó, aunque nunca llegó a escribir, un tratado de Anatomía ("Il libro dell´Anatomia"). Aunque existen bosquejos y partes del mismo, la mayor parte de su trabajo anatómico se ha perdido. Leonardo fue un genio en todos los campos que cultivó, y aunque fue uno de los más originales y perspicaces anatomistas de todas las épocas, y mientras que sus pinturas eran ampliamente conocidas, tan solo algunos amigos y colaboradores tenían algún conocimiento de la profundidad de sus investigaciones médicas.

Paracelso (1493-1541) nació en Einsielden (Suiza) (figura 9: Paracelso por Jan van Scorl, Louvre, París). Se opuso a las autoridades académicas de la época, sometiendo a crítica a los clásicos. Su principal obra fue "Opera Omnia Médico-Chemico-Chiriugica", aunque también escribió un tratado de cirugía "Magna Chirurgia" en el que se recogen sus criterios quirúrgico-traumatológicos más importantes. Paracelso optó por intervenir lo menos posible a la hora de solucionar heridas, fracturas y luxaciones, dejando al tiempo y a la naturaleza ejercer su acción, evitando a sus pacientes el trauma sobreañadido de una manipulación de dudosos resultados. Destacan sus experiencias sobre heridas por arma de fuego.

El belga Andrés Vesalio es sin duda el mejor anatomista de todos los tiempos (figura 10: Andrés Vesalio en "De humani corporis fabrica", Biblioteca del Escorial). El conjunto de trabajos de Vesalio está incluido entre las obras maestras de la cultura occidental. Vesalio, tras estudiar en París (1533-1536), llegó a Padua, donde fue nombrado profesor de Cirugía ("explicator chirurgiae"). Impartió su primera lección de Anatomía el 6 de diciembre de 1537, en la que él mismo realizó la disección, a diferencia de la costumbre de la época, en la que era función del barbero sangrador. La obra principal y más conocida de Vesalio es "De Humani Corporis Fabrica". Sus otras obras, también importantes son las "Tabulae Anatomicae Sex", la "Lettre sur la Saignée" y el "Epitome". De Humani Corporis Fabrica fue compuesta por Vesalio entre el invierno de 1539 y el verano de 1542. En el plano anatómico, la Fábrica de Vesalio intentó reconciliar lo que se veía indiscutiblemente en las disecciones humanas y lo que se leía en Galeno. Las láminas como auxiliares de la enseñanza fueron defendidas por Vesalio, en el prólogo de su obra como un medio de ayuda al estudio, pero aconsejaba a los estudiantes el emplear sus propias manos en disección. Si bien la contribución de Vesalio a la Cirugía no fue directa ni destacada, la orientación de la Anatomía que impulsó Vesalio propiciaría gran parte de la base científica de la cirugía de los siglos siguientes.

También otros autores contribuyeron con su iconografía a la riqueza anatómica de la época: Charles Estiene (1504-1564), Eustaquio (1500-1574) y Cannano (1515-1579). En la misma época, Fernel en su obra "Medicina" introduce el término Physiologia (1542).

En España, también se produjeron contribuciones importantes; unas veces en territorio español; otras, fueron españoles emigrados a la Italia Renacentista.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Juan Valverde de Hamusco, nació en Amusco (Hamusco), provincia de Palencia alrededor de 1525. Se estima que emigró a Italia alrededor de 1542. Valverde, anatomista y médico, fue el físico de algunos hombres relevantes de la época, entre otros, del Cardenal Juan Alvarez de Toledo (hijo del Duque de Alba) Arzobispo de Santiago y Primer Inquisidor General de Roma. En 1555, enseña medicina en el Hospital del Espíritu Santo de Roma. La obra princeps de Valverde, "Historia de la Composición del Cuerpo Humano", escrita en castellano, fue publicada en 1556 (figura 11: Juan Valverde, Galería Walters, Baltimore).

Rodriguez de Guevara estudió anatomía durante dos años en Italia. Fue profesor de anatomía en Valladolid ente 1548 y 1550, siendo el primer anatomista que impartió clases de disección sobre cadaver en Castilla. En 1556 ocupó primero la Cátedra de Medicina y Anatomía, y después la Cátedra de Cirugía de la Universidad de Coimbra.

Bernardino Montaña de Monserrate, publicó en Valladolid en 1551 su estudio morfológico "Libro de la Anathomia del Hombre", libro de anatomía escrito en castellano, en el que incluye algunas láminas de "La Fábrica".

Pedro Jaime Esteve estudió en París y Montpellier. Fue catedrático de Ana-tomía y Materia Médica en Valencia (1545). Mantuvo una postura crítica con respecto a Vesalio, fácil de entender si se menciona que consideraba a Galeno como el padre de la medicina, y llama literalmente locos a todos aquellos que se atreven a criticarlo. Sin embargo, en ocasiones confesó públicamente su admiración por la labor de Vesalio.

También merecen ser mencionados los miembros del movimiento vesaliano, Luís Collado y Pedro Jimeno. Pedro Jimeno fue discípulo de Vesalio en Padua y adoptó sus métodos de enseñanza cuando ocupó la Cátedra de Anatomía y Materia Médica de Valencia en 1547. En 1549 publicó el primer libro de anatomía que incorporaba los resultados de los estudios de Vesalio, introduciendo también contribuciones propias. Luis Collado también fue discípulo de Vesalio. Se sabe que estudió medicina en Valencia y que fue catedrático de Anatomía y Materia Médica, de Principios y de Práctica. Creó y ocupó durante 10 años la Cátedra de Práctica Particular. Junto con Jimeno, fue uno de los más importantes científicos de la época y su influencia se extendió por toda España.

Se considera a Ambrosio Paré (1510-1590) como la principal figura quirúrgica del siglo XVI, así como el padre de la cirugía francesa (figura 12: Ambrosio Paré, New York Academy of medicine). Nació en Bourg Herent (Francia). Comenzó como aprendiz de un barbero-cirujano de París; después trabajó durante cuatro años en el Hospital Dieu de París. En 1541 se convirtió en maestro barbero-cirujano y trabajó como cirujano del ejército. En 1564, publicó una monumental obra de cirugía, los "Dix Livres de la Chirurgie". La primera parte contenía anatomía y fisiología y la segunda, cirugía. En ésta se describían muchas técnicas quirúrgicas, siendo una de las más significativas el uso de ligaduras de grandes vasos en las amputaciones. También usaba un torniquete en sus amputaciones, para mantener los músculos retraídos con la piel, evitar la pérdida de sangre y embotar la sensibilidad. Definió los objetivos de la Cirugía anatómica del siglo XVI: "La cirugía tiene cinco funciones: eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza." Las aportaciones de Paré a la Traumatología y Ortopedia son importantes. En primer lugar describe un nuevo método para el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que difiere del método clásico (cauterización con aceite hirviendo): "no puedo decir por qué razón, pero creo que uno de los principales medios para curar las heridas es conservarlas bien limpias". También fue el primero en describir la fractura de cuello femoral y los desprendimientos epifisarios en niños. Además describió un nuevo método para la reducción de la luxación glenohumeral.

Paré fue el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin amputación. De hecho, fue el propio Paré el paciente, sufriendo una fractura abierta de tibia y peroné tras recibir una coz de su caballo. En palabras de Paré, citado por Colton: el caballo le coceó, fracturándole ambos huesos; al intentar dar un paso atrás "caí súbitamente al suelo, y los huesos fracturados saltaron hacia fuera, desgarrando la carne, la media y la bota". Por otra parte, diseñó una gran variedad de fórceps, instrumentos y férulas de todas clases. Con la ayuda de fabricantes de armaduras, diseñó miembros artificiales de hierro, perfeccionó el banco hipocrático para la reducción de luxaciones y diseñó un corsé para escoliosis y una bota para pies zambos. Además, en su obra "Monstruos y Prodigios" se recogen de forma pionera imágenes de patología ortopédica.

La cirugía del Renacimiento se caracteriza en toda Europa por la división entre cirujanos y barberos; los primeros, con instrucción teórica, conocimientos de anatomía y de medicina; los segundos, poco más que curanderos ambulantes. Sin embargo, tanto unos como otros vieron amenazada su profesión por los médicos, cuya mejor posición social y preparación les proporcionaba una mayor clientela. Durante el medievo, esta intromisión fue evitada por el poderío de los gremios de cirujanos. Sin embargo, al debilitarse éstos, fue necesario el apoyo de las instituciones para la supervivencia de la profesión. En España, el Protomedicato, fundado por los Reyes Católicos en 1477, era el responsable de la formación y protección de los cirujanos. En la misma época, en Francia se regularon los estudios de los cirujanos barberos (de toga corta) y los cirujanos de toga larga, que dependía de la Facultad de Medicina.

En España, las influencias de la cirugía renacentista llegaron con retraso. Aparecieron muchos autores que se ocuparon de las heridas de guerra. Antonio Pérez, de origen portugués, fue cirujano mayor de la Armada Invencible, y publicó en 1568 su obra "Summa y Examen de Chirurgia", dirigido hacia la docencia de los cirujanos romancistas. Luis Mercado (1525-1606) escribió "Institutiones Chirurgicae", para el aprendizaje de los cirujanos latinos. Otros autores publicaron obras quirúrgicas siguiendo el indice expositivo medieval, incluyendo capítulos sobre fracturas y luxaciones. Entre estos destacan: Juan Fragoso (1530-1597), Francisco Díaz (1525-1590) y Dionisio Daza Chacón (1513-1596). Por sus aportaciones, merece ser destacado Bartolomé Hidalgo de Agüero (1530-1597), profesor de Cirugía de Sevilla, que recomendaba no convertir una fractura cerrada en abierta.

SIGLO XVII

El siglo XVII trajo la era de la revolución científica, quizás el cambio de orientación más importante en la historia de la ciencia. Los estudiosos empiezan a preguntarse cómo ocurren las cosas. El "nuevo método", una actitud nueva ante la ciencia, consistía en investigar la naturaleza con los propios sentidos y expresar las observaciones científicas en un lenguaje matemático exacto. La importancia del razonamiento especulativo cedía terreno ante la experimentación y el método hipotético-deductivo, científico por excelencia. La interpretación de los fenómenos desde una óptica mecanicista, acompañada de una base matemática, se impuso.

Galileo sintetizó ese espíritu de ataque a lo tradicional. Su ruptura propició después el camino de Newton, en el que el método científico permite la generalización de la Mecánica clásica. La evolución de la Ciencia se apoyó también en nuevas corrientes del pensamiento aportadas por Descartes y Bacon. El racionalismo cartesiano apoyó la generalización del método matemático y la visión mecanicista del universo, pero no creía en la experimentación y desconfiaba de los sentidos. Frente a él, Francis Bacon fue un elocuente defensor del método inductivo y de la experimentación. Otros pensadores siguieron por la línea del racionalismo, de Spinoza a Locke y Leibnitz, impulsando destacadamente algunas áreas del conocimiento.

La cuna de la ciencia, que había estado centrada por más de un siglo en Italia, sufrió un desplazamiento hacia otras áreas geográficas motivado por razones sociológicas. Los paises del ámbito germánico y los paises anglosajones comienzan a realizar aportaciones significativas. Por otra parte, comienzan a germinar las sociedades de científicos. La primera sociedad, la Academia Secretorum Baturae es fundada en 1580 en Nápoles. Posteriormente surgieron otras: la Academia del Cimento (Florencia 1657), la Royal Society of London (Londres 1662, aunque bajo la influencia de la Universidad de Oxford), la Tertulia Hispalense Medico-Chimica (Sevilla, 1697), la Regia Sociedad de Medicina (Madrid, 1700)... A finales del siglo XVII comenzaron a publicarse los primeros textos procedentes de estas sociedades, y las primeras revistas médicas.

El mecanicismo, aplicado a la medicina, partió de la anatomía renacentista con figuras como Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679). Borelli aplicó las leyes matemáticas al estudio de la mecánica animal y a los movimientos. En su obra "De motu animalium" se consideraron por primera vez los huesos como palancas, estudiando también fenómenos como la contracción muscular, la respiración, etc. También impulsó la llamada Yatromecánica para explicar los fenomenos biológicos, partiendo del supuesto de que los seres vivos funcionan como una máquina. Autores contemporáneos son Croone y Willis. William Croone discutió la estructura muscular y el fenómeno de las contracciones musculares. Thomas Willis expuso datos microscópicos y fisiológicos concretos sobre el movimiento y la contracción muscular.

La incipiente fisiología de la época se fundamentó en la figura de William Harvey (1578-1657), cuyo verdadero valor subyace en la solidez de su método basado en la comprobación más que en sus hallazgos. Sus explicaciones se debieron al estudio anatómico, mecánico y cuantitativo, de disecciones y experiencias en animales vivos, sin apelar a autoridades previas. Sus trabajos constituyen un respaldo a la nueva ciencia mecanicista y a los supuestos del análisis cuantitativo y experimental (figura 13: Harvey, Opera Omnia. London 1766)

Así como las aportaciones metodológicas y conceptuales del siglo XVII fueron trascendentales, la Cirugía del siglo XVII se basa en una práctica empírica, que sin embargo, va asimilando los conocimientos anatómicos.

En esta época destaca Fortunio Liceto (1577-1657) profesor de la universidad de Padova, que expone en su obra "Monstruorum causis" casos teratológicos junto a distintas técnicas quirúrgicas, sobre todo plastias e injertos. Giuseppe Zambeccari (1655-1728), en su libro "Esperienze" realiza los primeros estudios quirúrgicos experimentales. En esta época, en Francia, la práctica quirúrgica fue abundante, en relación a las numerosas contiendas bélicas. Sin embargo, no se realizaron aportaciones novedosas en el campo de la Traumatología y Ortopedia.

William Fabry von Hilden (1560-1634), considerado el padre de la cirugía en Alemania, fue uno de los más importantes cirujanos de este período. Su aportación principal es la de que la amputación debía realizarse a nivel de los tejidos sanos y no por la zona gangrenada. Además describe varias técnicas para el tratamiento de fracturas y luxaciones. Un poco posterior en el tiempo, Hermann Boerhaave (1668-1738), profesor de enseñanza clínica de la universidad de Leiden, adoptó su cuidadoso método clínico: anamnesis, exploración, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y hallazgos anatomopatológicos.

El prestigioso médico de la época Thomas Sydenham (1624-1689) es considerado como el padre de la medicina inglesa. Destacó por sus excelentes dotes de observación. Escribió un trabajo describiendo la gota, enfermedad que padecía, dando datos sobre la clínica del ataque, los cambios en la orina y su relación con la litiasis renal. Describió también la fiebre reumática, la corea y las manifestaciones articulares del escorbuto y la disentería. Prescribió las prácticas físicas para pacientes aquejados de diversas enfermedades. El también inglés, James Yonge (1647-1721), en su obra "Currus Triumphalis" expone una técnica novedosa para las amputaciones, consistente en cubrir el muñón de amputación mediante un colgajo de piel sana.

En los Países Bajos, Hendrik van Deventer (1651-1724) publicó su obra "Operationes Chirurgicae" que tienen importancia por su contenido ortopédico.

Nicholas Andry (1658-1759) (figura 14), doctor en medicina, profesor adjunto y Decano de la Facultad de París fue el primero en utilizar el término Ortopedia. Sin embargo, el término original no tenía ninguna relación con la cirugía, es más, Andry fue un anti-cirujano que obtuvo la abolición de los privilegios de los cirujanos en 1724, colocándolos bajo la autoridad de la Facultad de Medicina. La palabra Ortopedia fue concebida como una actividad preventiva o remedio casero, con intención de mejorar deformidades de los niños. En 1741, publicó un famoso libro llamado "Orthopaedia: o el Arte de Corregir y Prevenir Deformidades en Niños por métodos que pueden ser fácilmente aplicados por los mismos padres y los encargados de la educación de los niños". Ortopedia deriva de las palabras griegas derecho y niño. También se debe a Andry el emblema que hoy define a la Cirugía Ortopédica: el joven árbol torcido cuya deformidad se intenta corregir mediante una guía externa. Andry pensaba que las deformidades esqueléticas se debían a defectos posturales y retracciones musculares. La contribución de Andry a la especialidad sin embargo fue más bien pobre, y muchos historiadores consideran que su única aportación es el término ortopedia y el emblema. Por otro lado, Nicolas Andry tuvo importancia al relacionar por primera vez el ejercicio con el sistema locomotor, de una manera científica. Escribe una tesis en 1723 comentando si es el ejercicio moderado el mejor método para conservar la salud.

En el siglo XVII la cirugía todavía no ha conseguido despegar como ciencia. El puesto del cirujano en la sociedad era notablemente inferior al del médico salvo contadas excepciones. Por otra parte, en esta época persiste la división entre cirujanos y barberos, además de existir muchos otros "profesionales" que practicaban algunos procedimientos médicos, principalmente sangrías, extracciones dentarias, lavativas, etc. Entre estos "sanitarios" se encontraban los farmacéuticos (el primer gremio se creó en Londres en 1617), sacamuelas y curanderos en general. Por lo común, los cirujanos se dedicaban a las operaciones de más envergadura, mientras que los barberos realizaban fundamentalmente curas de heridas y sangrías.

SIGLO XVIII

Pese a los grandes avances del conocimiento presenciados hasta el siglo XVII, los descubrimientos que tuvieron aplicación directa en medicina y cirugía fueron escasos. Las Universidades seguían el procedimiento deductivo y otorgaban los títulos que facultaban para practicar la medicina, basándose en una formación sobre todo teórica. Para ello, la condición no era saber medicina, sino demostrar el conocimiento del latín. Las escuelas médicas debían su prestigio generalmente a la atracción de un gran maestro que trabajaba en ellas. Entre las escuelas destacaron la vienesa, iniciada con Boerhaave (1668-1738) y la de Edimburgo, representada por Alexander Monro (1697-1767).

Los cirujanos seguían sin alcanzar el nivel social de los médicos, pese a su creciente actividad y fama debido a la necesidad de sus intervenciones debido a los conflictos bélicos existentes en Europa. Sin embargo, dado que la anatomía macroscópica ya había alcanzado un gran desarrollo, el interés por una cirugía cada vez más agresiva fue creciendo. Aunque existían cátedras de cirugía que centraban su actividad en el conocimiento de la anatomía topográfica y la anatomía quirúrgica, éstas no eran numerosas. La formación de los cirujanos se seguían realizando fuera, y a veces en oposición a la Universidad. Los cirujanos barberos ejercían su profesión de forma itinerante, dedicándose a patología poco importante: heridas, sangrías, dientes, fracturas, úlceras, cataratas, cálculos, hernias... , con unos resultados mediocres. La actividad consistente en la manipulación de fracturas y luxaciones se denominaba "álgebra", y los que la practicaban "algebristas", de menor rango social que los cirujanos barberos.

Durante el siglo XVIII se intenta dotar a la cirugía de un cuerpo doctrinal que la definiese (incluyendo las lesiones de huesos y articulaciones). En España los intentos para regular la capacitación de los cirujanos continuaban desde el siglo XVI. Así, Fernando de Mena, cirujano de Felipe II (1527-1598), hizo publicar un decreto para que:

"no se admitiese a examen a ningun cirujano, que no diese cuenta del álgebra, para que usándola los mismos cirujanos y examinándose della, excuriessen y acabasen los concertadores que por ay andan sin entender la anatomía de los huesos."

Con posterioridad, con Felipe III (1578-1621) se incluye de forma definitiva el álgebra en el temario que los cirujanos tenían que rendir ante el Protomedicato.

Durante el siglo XVII y hasta mediados del XVIII las universidades españolas no participaron de forma activa en el desarrollo de la medicina, siendo las Academias y sobre todo los Reales Colegios de Cirugía, las promotores del desarrollo científico. Tras la instauración de los Borbones (Felipe V, 1713) la cirugía militar cobró un importante impulso a la vez que instituciones más tradicionales como las universidades veían frenado su desarrollo. Dentro del abanico de la cirugía, los cirujanos castrenses gozaban de cierto prestigio.

Pedro Virgili, cirujano de la Armada creó en Cádiz, en el Hospital Real, un centro para la formación anatómica de los cirujanos castrenses. Posteriormente este centro se convertiría en el Real Colegio de Cirugía de Cádiz. Después se crearon el Real Colegio de Cirugía de Barcelona, y el Colegio de Cirugía de San Carlos de Madrid, abiertos también a los cirujanos civiles. Como justificación de la creación del Colegio de Cirugía de Barcelona, Carlos III afirma:

"Por cuanto uno de los principales cuidados de mi Real atención es la conservación de mis vasallos, contra la cual son continuas y sensibles ante los ojos de todos, las fatales consecuencias y perjuicios que se han seguido y siguen cada día por la falta de completa instrucción en los que ejercen la Facultad Quirúrgica en mis Reinos"

La situación en Europa era comparable a la Española. Así, por ejemplo, en Francia surgió en 1731 la Académie Royale de Chirurgie, siendo equiparada a las Universidades como centro de enseñanza de la cirugía. En su fase inicial fue dirigida por el gran cirujano Jean Louis Petit (1674-1750) que además de aportaciones anatómicas destacó por el perfeccionamiento del torniquete. También diseño una "caja de fractura".

En Inglaterra, la enseñanza de la cirugía se encontraba aislada de la medicina oficial pero amparada por la United Company of Barbers Surgeons. El prestigio individual de algunos famosos cirujanos como William Hunter o Percival Pott, permitió el establecimiento de Escuelas privadas de Cirugía que consiguieron separarse de la Unión de Barberos. Estas escuelas formaron la Compañía de Cirujanos, precursora del Colegio de Cirujanos establecido en 1800 por Jorge III.

Percival Pott (1714-1788) (figura 15) nació en Londres y trabajó en el Hospital St. Bartholomew. Describió la fractura de tobillo que lleva su nombre. Curiosamente, la circunstancia que le impulsó a escribir sus obras científicas fue la inmovilización a la que se vio sometido cuando sufrió una fractura abierta de tibia, que, en su época, casi con seguridad hubiese necesitado una amputación inmediata. Pott se negó a la amputación y consiguió, mediante inmovilización, salvar la pierna. La principal aportación original de Pott fue relacionar la escrófula pulmonar con la lesión vertebral con compresión de la médula espinal (paraplejia de Pott). Fuera de la traumatología y ortopedia realizó otras aportaciones a la ciencia médica, como el relacionar el cáncer escrotal de los deshollinadores con la exposición al hollín.

Joseph Clement Tissot publica su libro "Gimnasia medicinal y quirúrgica o de los diferentes ejercicios del cuerpo y del descanso en la curación de las enfermedades" editado en 1780. Analizó los movimientos de los artesanos y expresó la necesidad de poseer unos buenos conocimientos anatómicos para la prescripción de ejercicios ortopédicos.

Jean-Andre Venel (1740-1791), nacido en Suiza, estableció el primer instituto ortopédico del mundo, localizado en el Canton de Waadt. Se trata del primer hospital dedicado de forma específica al tratamiento de las lesiones y deformidades esqueléticas en niños. A Venel se le considera como el primer ortopedista y padre de la ortopedia, pues su instituto ortopédico sirvió como modelo para muchos otros hospitales. Venel destacó la importancia de la luz solar y diseñó varios aparatos ortopédicos en los talleres del instituto.

John Hunter (1728-1793) fue uno de los más prescigiosos cirujanos europeos. Nació en Escocia y trabajó de jóven en una ebanistería. Posteriormente se trasladó a Londres con su hermano William, cirujano y profesor de anatomía. Fue alumno y cirujano en el Hospital St. George de Londres y también trabajó en la sala de disección de su hermano en Covent Garden. En la guerra de los siete años actuó como cirujano militar y estableció un centro de investigación en Golden Square (Londres), enseñando posteriormente en Leicester Square. Su interés por las cuestiones quirúrgicas abarcó muchos campos, destacando su descubrimiento de la circulación placentaria. Aunque John Hunter recibió escasa educación formal, estableció las bases científicas de la cirugía y estableció las condiciones para los avances del siglo veinte. Su dicho: "no pienses, experimenta" ha inspirado a generaciones de cirujanos modernos. Hunter intenta basar el saber quirúrgico sobre los resultados de la investigación biológica y la patología experimental. Para Hunter (figura 16), el cirujano no puede ser realmente eficaz sin un conocimiento suficiente de las causas y el mecanismo de la enfermedad. La fisiología debería ser para el cirujano tan importante como la anatomía, porque la estructura anatómica no pasa de ser la expresión estática de la actividad funcional. El gran mérito de John Hunter fue el impulsar la actividad del cirujano hacia una cirugía sistemática, reglada, basada en la anatomía, en la anatomía patológica y en la experimentación. La obra quirúrgica de Hunter marca el verdadero despegue científico de la cirugía europea, sentando las bases de un saber quirúrgico que abrirá las puertas a muchas especialidades, entre ellas a la Traumatología.

Además de los conocimientos obtenidos de sus experimentos con animales, muchos de los conocimientos de Hunter pueden atribuirse a su experiencia militar. Hunter preconiza una actuación quirúrgica restauradora que debía seguir las pautas marcadas por la naturaleza: la cicatrización dependía de una capacidad innata del organismo y la tarea del cirujano sería ayudar a esta capacidad. Hunter escribió un "Tratado sobre la sangre, la inflamación y las heridas por arma de fuego" en 1794, e intentó el injerto de tejidos. Con respecto a aspectos traumatológicos concretos, la principal contribución de Hunter, además de su doctrina general sobre el tratamiento de las fracturas, se encuentra en el concepto de la reeducación muscular necesaria una vez que se ha producido la consolidación ósea: defendió la práctica de la movilización precoz, mediante ejercicios activos, después de las enfermedades o traumatismos. También describió como evaluar la fuerza muscular en un músculo debilitado. Hunter creía que las enfermedades óseas requerían a menudo de asistencia mecánica. Estudió los cuerpos libres intraarticulares, la pseudoartrosis y el proceso de consolidación de las fracturas, describiendo la transformación del hematoma de fractura en un callo fibrocartilaginoso hasta el depósito de hueso nuevo, trabeculación, reestablecimiento del canal medular y reabsorción del exceso de tejido óseo.

William Hey (1736-1819) nació en Pudsey escribió un libro de cirugía que contenía varios capítulos dedicados al estudio de la ortopedia. Fue el primero que practicó la cirugía en Leeds donde promovió la construcción de un hospital. Entre sus principales aportaciones destaca la descripción de la osteomielitis subaguda de tibia, proponiendo el destechamiento de la lesión. También describió las lesiones meniscales y la presencia de cuerpos libres articulares. Introdujo también la amputación tarso-metatarsiana.

A finales del siglo XVIII el diplomático británico Eaton, describió una técnica para el tratamiento de las fracturas que había visto utilizar a los habitantes de Bassora (Turquía):

"..se encierra el miembro roto, una vez que los huesos han sido colocados en su sitio, en una caja de yeso de Paris, que toma exactamente la forma del miembro sin ninguna presión, y en unos minutos la masa se torna sólida y fuerte...".

Esta técnica fue adoptada en Europa de forma rápida, difundiéndose su uso. La utilización de férulas de escayola ligeras permitió la movilización precoz de los miembros fracturados, lo que dio lugar a una agria polémica entre los partidarios del reposo absoluto y los defensores de la movilización que duró hasta finales del siglo.

En España, la figura quirúrgica más brillante de esta época fue Antonio de Gimbernat (figura 17), (1734-1816). Estudió en el Colegio de Cirugía de Cádiz, accediendo en 1762 a la cátedra de anatomía del Colegio de Cirugía de Barcelona. Fue fundador y docente del Colegio de Cirugía de San Carlos de Madrid (1787). Gimbernat es un cirujano general y no un algebrista. En su obra "Formulario quirúrgico", insiste en la necesaria formación anatómica de los cirujanos, siendo su principal aportación a la Traumatología el establecimiento de la "operación reglada" basando las intervenciones quirúrgicas en una fundamentación anatómica.

A finales del siglo XVIII se fecha el primer caso de fijación interna en una fractura reciente. Se trata de un cerclaje de húmero mediante alambres de cobre realizado en 1775, aunque existen dudas al respecto. La intervención habría sido realizada por dos cirujanos de Toulousse: Lapujade y Sicre.

SIGLO XIX

En el siglo XIX se producen una serie de hechos que marcan el desarrollo de la Traumatología y Ortopedia. En primer lugar se produce la fusión de la medicina y cirugía, pasando ésta a ser considerada como una ciencia, con todas sus implicaciones. En segundo lugar, el inicio y el desarrollo de la anestesia permite realizar una cirugía enfocada a los resultados, más que a la rapidez. En tercer lugar, el desarrollo de la asepsia y la antisepsia posibilita una cirugía más segura. Por último, el descubrimiento de los rayos-X, al finalizar el siglo, posibilita un abordaje directo a la patología ósea. La anestesia y la antisepsia permitieron el desarrollo de técnicas quirúrgicas más sofisticadas que las amputaciones, así como el aumento espectacular de las tasas de supervivencia de los pacientes con fracturas graves. Tras la introducción de la anestesia, la principal habilidad del cirujano dejó de ser la rapidez. Técnicas quirúrgicas que habían sido sugeridas en años o incluso siglos anteriores pudieron ser puestas en práctica al evitar el dolor del enfermo. Las limitaciones de tiempo desaparecieron, desarrollándose rápidamente nuevas técnicas, intervenciones sobre órganos situados profundamente, etc. Sin embargo, un nuevo problema empezó a aparecer con el aumento de la duración de las intervenciones. La infección de la herida quirúrgica, y posteriormente, la septicemia y la muerte, eran más frecuentes que la recuperación del enfermo. Hasta el descubrimiento del origen de las infecciones, y por tanto, su prevención y tratamiento, el desarrollo de la cirugía no fue completo.

Las aportaciones científicas en el siglo XIX se producen a gran velocidad y saltando de escenarios en los diversos paises europeos. Pese a ello, de forma clásica, para estudiar la cirugía del siglo XIX se tienen en cuenta las distintas escuelas europeas. La supremacía de los autores anglosajones fue exportada, a principios del siglo XX, al nuevo continente. En España, inmersa en importantes convulsiones políticas, el desarrollo de la cirugía en general, y de la Traumatología y Ortopedia de forma específica, fue siempre a remolque de las aportaciones de los autores europeos.

La sanidad en la España del siglo XVIII era ejercida por un abanico de profesionales con clases sociales y categorías diferentes y rivales: los cirujanos querían ascender a una clase superior y ser considerados equivalentes a los médicos. El enfermo era atendido por médicos con títulos universitarios (bachilleres, licenciados o doctores), cirujanos (universitarios) o cirujanos-barberos (no universitarios) y curanderos empíricos. El aspecto quirúrgico era desempeñado por los cirujanos de ropa larga o toga, de formación latina y los de ropa corta o simples barberos. Los cirujanos romancistas llegaron en época de Felipe II a poder tener acceso a su título con demostrar cinco años de experiencia en cirugía, sin necesidad de ningún título universitario. De forma paralela los cirujanos latinos, de formación universitaria, necesitaban cursar unos estudios similares a los de los médicos pero su condición social era bastante inferior.

En este ámbito histórico nace el Colegio de Cirugía de San Carlos de Madrid. Las Ordenanzas de su creación fueron promulgadas por Carlos III en 1787, iniciándose la docencia oficial de la Cirugía el 11 de Octubre de ese mismo año, en los sótanos del Hospital General de Madrid, siendo presidente Pedro Custodio y directores Gimbernat y Rivas. Las clases teóricas se basaban en los tratados médico-quirúrgicos de la época (Boerhaave, Gorter, Astruc, Lafaye, Velasco, Villaverde, etc.) siendo las clases prácticas fundamentales. Tras cumplimentar cinco años de estudios se obtenía el título de "Cirujano Latino en el Protomedicato".

El Colegio de Cirugía de San Carlos inicia su funcionamiento sumergido en el ambiente político de la época (reinados de Carlos III y Carlos IV, Invasión Francesa, Guerra de la Independencia y reinado de Fernando VII), viendose sometido a sucesivas purgas políticas. El 10 de Julio de 1821, realizan un primer intento de fusión entre los estudios de medicina y cirugía.

Pedro Castello y Ginestá (1770-1850) (figura 18), cirujano castrense, fue catedrático de los Colegios de Cirugía de Santiago de Compostela, Barcelona y San Carlos de Madrid. Acertó a curar a Fernando VII de un ataque de gota, que los médicos de la Corte no habían logrado aliviar, pasando de disidente encarcelado por el Rey a ser su cirujano personal. Desde su nueva posición de favor real, Castelló propone al Rey reglamentos y leyes que permiten a la Medicina adoptar un modelo unitario y completo. La reforma inicia sus pasos el 30 de Junio de 1827 con la creación de la Real Junta Superior Gubernativa de Medicina y Cirugía, siendo Pedro Castelló vocal. Se alcanza de esta forma en España la fusión entre la medicina y la cirugía, que se produce de forma definitiva al unificarse los Colegios y las Universidades en 1843.

En cuanto a las aportaciones científicas, en nuestro país comienzan a aparecer los primeros trabajos sobre patología osteoarticular. Leonardo Galli (¿?-1830) nació en Tarragona y fue cirujano militar durante la Guerra de la Independencia, llegando a ser cirujano de cámara del Rey de España. Galli tuvo una especial orientación hacia la Traumatología. En 1795 publica su trabajo "Nuevas indagaciones sobre las fracturas de la rótula y de las enfermedades que con ella tienen relación, especialmente la transversal". Muchos historiadores consideran a Galli como el introductor en España de la Traumatología experimental, debido a su sistemática de estudio.

Inglaterra tuvo grandes figuras quirúrgicas, que realizaron importantes aportaciones al conocimiento de la patología musculoesquelética. Londres y Dublín se convirtieron en focos de sabiduría quirúrgica en el siglo XIX. Entre los científicos que destacaron se encuentran:

Abraham Colles (1773-1843) (figura 19), irlandés, fue profesor de cirugía en el Colegio de Cirujanos de Dublin. Es conocido por la descripción en 1814 de la fractura de la extremidad distal del radio que lleva su nombre.

Sir Benjamin Brodie (1786-1862), cirujano del Hospital St. George de Londres publicó en 1818 su libro "Sobre las Enfermedades de las Articulaciones" en el que correlaciona aspectos patológicos y clínicos de las enfermedades articulares. Describió la artritis séptica de la cadera infantil y la asociación entre artritis y gonorrea. En 1832 describió el absceso óseo que lleva su nombre. En 1843 introdujo el examen Fellowship del Colegio Real de Cirujanos.

James Syme (1799-1870) fue catedrático de cirugía en Edimburgo. Es conocido por la introducción de la amputación a nivel del tobillo que lleva su nombre.

Robert William Smith (1807-1873) fue catedrático de cirugía en el Trinity College de Dublín. Escribió el libro "Un Tratado de las Fracturas en la Cercanía de las Articulaciones, y sobre ciertas formas de luxaciones congénitas". Es conocido por la fractura de Smith y por sus aportaciones sobre la neurofibromatosis y el neuroma.

William John Little (1810-1894) fue uno de los fundadores del Royal Orthopaedic Hospital. Publicó un trabajo sobre la parálisis espástica con paraplejia, que se denominó "enfermedad de Little".

Sir James Paget (1814-1899) (figura 20), ejercía la cirugía en el Hospital San Bartolomé de Londres. Es pionero en la investigación anátomo e histopatológica de las enfermedades esqueléticas. Describe y caracteriza varias enfermedades primarias del hueso, y sobre todo la que lleva su nombre "enfermedad ósea de Paget".

Joseph Lister (1827-1912) estudió en el Hospital Universitario de Londres. Lister es conocido por la introducción de la antisepsia quirúrgica con ácido carbólico. Pronto quedó claro que esta práctica tenía un efecto drástico en la reducción de complicaciones infecciosas. Trabajando como cirujano en Glasgow, observó que las fracturas cerradas raramente se infectaban, mientras que las fracturas abiertas con frecuencia producían pus, por lo que dedujo que algún elemento contenido en el aire era el responsable de la producción de la infección. Al conocer los trabajos de Pasteur supuso que este elemento productor de pus eran los microorganismos de los que éste hablaba. Para evitar la proliferación de las bacterias en los tejidos aplicaba sobre la herida ácido carbólico, obteniendo una disminución de la tasa de infecciones. Tras la publicacion de sus estudios, tuvieron que pasar varios años hasta que la comunidad científica los aceptase, pero los resultados de la antisepsia de Lister acabaron convenciendo a los más escépticos*.

Hugh Owen Thomas (1834-1891) (figura 21) es considerado como el padre de la ortopedia británica. Desa-rrolló muchas nuevas técnicas e instrumentos quirúrgicos. Propuso el reposo prolongado como tratamiento de las articulaciones tuberculosas, para lo que diseñó un gran número de férulas, destacando la llamada férula de Thomas, que aún se utiliza en muchos hospitales para el tratamiento de las fracturas de fémur. El uso de la férula de Thomas durante la primera guerra mundial para el traslado de los heridos permitió disminuir la mortalidad de las heridas de bala en el fémur del 80 al 20%. Describió la maniobra para detectar el flexo oculto de la cadera (test de Thomas).

Harold Bennett (1837-1907) describió en 1882 la fractura-luxación de la base del primer metacarpiano que lleva su nombre. También se le atribuye la introducción de la antisepsia de Lister en Dublín.

Sir William Macewen (1848-1924) estudió en Glasgow. Sus principales aportaciones a la Traumatología y Ortopedia consistieron en la realización y descripción de varias osteoto-mías. También se le atribuye la divulgación de los injertos óseos.

La historia militar y de la medicina han estado con frecuencia relacionadas. Los campos de batalla han proporcionado a los médicos muchas oportunidades para encontrar métodos alternativos para el tratamiento de las fracturas y la curación de las heridas. Durante las guerras napoleónicas del siglo XVIII y XIX, los progresos más importantes se hicieron en el tratamiento de las fracturas abiertas y cerradas. Los cirujanos franceses realizaron importantes aportaciones a la naciente Traumatología:

Dominique Jean Larrey (1766-1842) (figura 22), fue cirujano general del Gran Ejército de Napoleón. Larrey realizó 200 amputaciones en un período de 24 horas tras la batalla de Borodino en la campaña de Moscú (5-6 sept. 1812), consiguiendo disminuir las tasas de mortalidad quirúrgica. Larrey defendía la necesidad del desbridamiento quirúrgico, la amputación precoz y la cirugía inmediata para las fracturas abiertas.

El Barón Guillaume Dupuytren (1777-1835) fue cirujano jefe del Hospital de Dieu. Realizó importantes innovaciones quirúrgicas aunque no fue un científico apreciado en su ambiente debido a su agresividad y marcada antipatía. Francois Percy, cirujano contemporáneo de Dupuytren lo describe como "el primero entre los cirujanos, el último entre los hombres". La principal aportación de Dupuytren a la Traumatología fue la descripción de la retracción de la fascia palmar que lleva su nombre. También realizó trabajos sobre luxación congénita de cadera, la formación del callo de fractura, el signo de Trendelenburg, etc. Dupuytren (figura 23) fue uno de los creadores del método anatomoclínico.

El primer caso de fijación externa fue publicado en 1840 por Malgaigne (1806-1865) con su descripción de un clavo percutáneo con tirantes circulares alrededor de la tibia. En 1843 Malgaigne presentó un dispositivo para conseguir la reducción y estabilización de una rótula fracturada mediante una pinza con cuatro dientes.

Claude Bernard (1813-1878) (figura 24), profesor de la Sorbona, contribuyó con su pensamiento fisiológico a cambiar la forma de entender la Medicina y la Cirugía. Su libro "Introducción al estudio de la medicina experimental" (1865) constituye el paradigma del método científico aplicado a la medicina.

Louis Pasteur (1822-1895) estableció firmemente la teoría microbiana, demostrando que las bacterias son las responsables de las infecciones, y la forma de eliminar a las bacterias productoras de la fermentación. También descubrió la forma de producir inmunidad inoculando cultivos atenuados de determinadas bacterias. En homenaje a los trabajos de Jenner, denominó vacunación a este sistema. Desarrolló un sistema para evitar el desarrollo de la rabia en conejos y lo aplicó a un paciente que había sido mordido por un perro rabioso, que sobrevivió.

Jean-Martin Charcot (1825-1893), internista francés es conocido por sus estudios neurológicos. También realizó contribuciones al estudio de la patología articular. Escribió una tesis distinguiendo la gota, la artritis reumatoide y la artrosis. También describió la artropatía que lleva su nombre, "artropatía de Charcot".

Louis Xavier Edouard Leopold Ollier (1830-1900) realizó varias aportaciones interesantes al campo de la Traumatología y Cirugía Ortopédica, además de describir la condrodisplasia que lleva su nombre. Sugirió que el crecimiento óseo puede inhibirse resecando la placa epifisaria y que esto era útil para corregir ciertas deformidades. Fue un pionero en la utilización de injertos óseos.

Charles Bouchard (1837-1915) (figura 25) fue catedrático de Patología y Terapéutica General de Paris. Realizó varias aproximaciones al estudio del artritismo, distinguiendo entre discrasias ácidas (oxaluria, raquitismo y osteomalacia), discrasias lipógenas y enfermedades precipitantes.

Pierre Marie (1853-1940) fue catedrático de neurología en Salpetriere. Describió la disóstosis cleido-craneal y la espondilitis anquilosante. Realizó numerosas aportaciones en el campo de la Neurología.

Tambien destacaron por sus contribuciones los autores alemanes:

Joh Fr. Dieffenbach (1794-1847), profesor en Berlín, fue un pionero realizando alrededor de 1841 los primeros enclavados intramedulares utilizando para ello piezas de marfil, su técnica se difundió con el nombre de «operación de Dieffenbach».

Richard Von Volkmann (1830-1889) nació en Sajonia. Describió la contractura y parálisis isquémica que lleva su nombre. También fue el primero que introdujo los métodos antisépticos de Lister en Alemania.

Eduard Albert (1841-1900) es conocido por introducir el término "artrodesis". También describió la bursitis aquílea, la sinovectomía y la escoliosis ciática.

Friedrich Trendelenburg (1844-1924) describió el signo y la marcha que llevan su nombre. Diseñó también una mesa quirúrgica.

Otros autores europeos que contribuyeron al desarrollo de la Traumatología y Cirugía Ortopédica en el siglo XIX fueron:

Giovanni Battista Monteggia (1762-1815) fue cirujano y catedrático en Milán. Su contribución a la Traumatología consistió en la descripción en 1814 de la fractura que lleva su nombre, la "fractura de Monteggia".

Antonius Mathysen (1805-1878) fue un cirujano militar holandés que tiene el mérito de haber diseñado un método para cubrir y empapar las vendas de algodón con yeso. La ventaja que ello suponía era la posibilidad de disponer de una forma de estabilización rápida que pudiese utilizarse en el campo de batalla, y que permitiese el traslado del herido.

Theodor Kocher (1841-1917) fue catedrático de cirugía en Berna. Es conocido en el mundo de la Traumatología por su método para reducir la luxación de hombro y por la descripción de varios abordajes quirúrgicos. También diseñó algunos instrumentos quirúrgicos.

Las aportaciones científicas de los autores estadounidenses, aunque escasas en comparación con las aportaciones europeas, supusieron el germen que ocasionó el despegue de la ciencia ortopédica en Estados Unidos. Entre estos autores destacan:

John Rhea Barton (1794-1871) nació en Lancaster, Pensilvania. Entre sus aportaciones a la Ortopedia destaca por introducir distintos tipos de osteotomías. Realizó también osteosíntesis con alambre en fracturas de rótula. En 1835 describió la fractura de radio distal que lleva su nombre.

Lewis A. Sayre (1820-1900) fue profesor de cirugía en la Escuela de Medicina y Cirugía de New York y profesor de ortopedia de la Escuela Médica del Hospital Bellevue. Esta fue la primera cátedra de Cirugía Ortopédica en EE.UU. Entre sus obras destacan: "A practical manual of the treatment of club foot", "Lectures on orthopedic surgery".

William Morton (1819-1868) fue el primero en ofrecer una demostración pública de cirugía sin dolor, utilizando éter sulfúrico. En pocos años, la nueva técnica anestésica se había difundido por toda América y Europa*.

SIGLO XX

Al igual que en el siglo XIX, en el siglo XX hubo varios hechos cruciales que modelaron el desarrollo de la Traumatología y Cirugía Ortopédica. El descubrimiento de los rayos X, en 1895 y el desarrollo de nuevos materiales, por una parte, y las guerras mundiales, por otra, son los responsables del desarrollo de la Traumatología y Cirugía Ortopédica como ciencias independientes de la cirugía.

El descubrimiento de los rayos X fue tan importante para la Ortopedia que hoy en día no se concibe la una sin los otros. La posibilidad de ver la anatomía del hueso antes (o en lugar) de la cirugía abrió un increíble abanico de posibilidades que los cirujanos de la época se apresuraron a explotar. De hecho, a las pocas semanas del descubrimiento de los rayos X empezaron a usarse en medicina. Wilhelm K. von Röntgen (1845-1923) (figura 26) profesor de física en Wurzburg obtuvo la primera radiografía de la mano de su esposa el 22 de diciembre de 1895. Recibió el Premio Nobel por su descubrimiento en 1901. Su hallazgo no solamente dio origen a una nueva especialidad, el radiodiagnóstico, sino que con respecto a la patología ósea constituye un punto de inflexión que se considera como el origen de la Traumatología y Cirugía Ortopédica tal y como se concibe en la actualidad.

Las contiendas bélicas de la primera mitad del siglo XX debido a su globalidad (1ª y 2ª Guerras Mundiales), así como a su crudeza (Revolución Soviética, Guerra Civil Irlandesa, Guerra Civil Española, etc.) supusieron una gran fuente de lesiones esqueléticas. En concreto, la Primera Guerra Mundial fue uno de los factores más influyentes en la evolución de la ortopedia moderna. Fue la primera guerra en la historia en la que se utilizaron técnicas de asepsia, con el resultado de que un gran número de soldados con graves lesiones ortopédicas sobrevivieron. Estos soldados precisaron, y en muchos casos dieron lugar a la creación de nuevas técnicas, tanto quirúrgicas como de rehabilitación, prótesis, etc. La experiencia obtenida por los traumatólogos y cirujanos ortopédicos ocasionó un gran desarrollo de todas las técnicas diagnósticas y de tratamiento. Otro factor de notable importancia fue el desarrollo de los antibióticos, principalmente después de la Segunda Guerra Mundial. Por último, otro factor ha contribuido de forma importante al desarrollo de la especialidad: la aparición del motor de explosión y el desarrollo de vehículos que han propiciado el aumento en la frecuencia de aparición de lesiones musculoesqueléticas de alta energía.

El despegue de la Traumatología y Cirugía Ortopedia se produjo de forma prácticamente simultánea en varios escenarios distintos, fundamentalmente en el Reino Unido, Alemania y los Estados Unidos. Hacer una relación de todos los científicos que contribuyeron a este desarrollo es casi imposible, aunque merecen mencionarse (de forma cronológica) los principales médicos y cirujanos junto con sus aportaciones, aun con el riesgo de olvidar algunas contribuciones importantes:

Inglaterra e Irlanda

Sir William Arbuthnot Lane (1856-1938) (figura 27) se formó y trabajó en el Guy's Hospital de Londres. Utilizó distintas formas de fijación interna para conseguir la alineación de las fracturas: alambre de plata, tornillos de acero y placas con ojales por encima y por debajo del foco de fractura.

Sir Robert Jones (1855-1933) (figura 28) es uno de los grandes cirujanos del mundo de la Traumatología y Cirugía Ortopédica. Fundó varias asociaciones y hospitales ortopédicos. En la Primera Guerra Mundial, dirigió la sección de ortopédia del ejército británico. Su labor intelectual fue importante, escribiendo varios libros: "Lesiones de las Articulaciones", "Notas sobre Ortopedia Militar", "Tratado de Cirugía Ortopédica" ... Es el primer autor que aborda de forma sistemática el diagnóstico y tratamiento de las fracturas recientes.

Sir Alexander Fleming (1881-1955) descubre la penicilina en 1928 y abre la época de los antibióticos, permitiendo su utilización en el tratamiento de las complicaciones sépticas asociadas a las fracturas y otras lesiones musculoesqueléticas.

Thomas Porter McMurray (1888-1949), nació en Belfast, aunque trabajó en Liverpool. Publicó un artículo sobre "Disturbios internos de la rodilla" en el que describe el signo que lleva su nombre para las roturas meniscales.

Sir Reginald Watson-Jones (1902-1972) (figura 29), nacido en Liverpool, fue uno de los más grandes ortopedas de la historia reciente. Publicó su libro "Fracturas y Lesiones Articulares" en 1940, que ha sido una obra de referencia para varias generaciones de ortopedas. Defendió la reducción cerrada y la inmovilización prolongada mediante yeso: "las fracturas finalmente consolidaban si estaban inmovilizadas el tiempo necesario".

Sir John Charnley (1911-1982) (figura 30) de Manchester escribió en 1961 un libro clásico sobre el tratamiento no quirúrgico de las fracturas: "The Closed Treatment of Common Fractures". En él expone con detalle un método de reducción de fracturas preciso y eficaz basado en el mecanismo de la lesión y la deformidad resultante, así como las maniobras para restablecer la alineación anatómica y la congruencia articular. Charnley ha pasado a la historia como el autor que más aportaciones a realizado a la artroplastia de cadera. Entre sus innovaciones destaca el desarrollo del cemento acrílico como sistema de fijación de los componentes protésicos, así como sus contribuciones a la prevención de la infección quirúrgica (quirófano de flujo laminar…), etc. Charnley también estaba interesado en la fricción articular, reemplazando el teflon por el polietileno de alta densidad. En el campo de la Traumatología, Charnley desarrolló en un sistema externo para la artrodesis de rodilla y tobillo. Muchos autores consideran a Charnley como el mejor cirujano ortopédico de todos los tiempos. Sus aportaciones en todos los campos han tenido un tremendo impacto sobre los traumatólogos y ortopedas actuales, no solo por sus logros técnicos, sino también por su filosofía.

Ronald Lawrie Huckstep, nacido en 1926 fue catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica en la Universidad de Gales del Sur. Publicó varios libros sobre Traumatología y Ortopedia. Entre sus aportaciones destaca el desarrollo varias férulas, así como nuevos métodos para la fijación de fracturas. Diseñó el primer clavo encerrojado en 1967 y la primera prótesis de cadera no cementada en 1979. Fue un pionero en el uso de la aleación de titanio para implantes en 1972. Diseñó una silla de ruedas económica que aún se utiliza en toda África.

Francia

Jacques Calve (1875-1954) francés, junto a Legg (1874-1939) norteamericano y Per-thes alemán, describieron por separado en 1910 la enfermedad de Calve-Legg-Perthes.

Jules Tinel (1879-1952), de París, describió el signo que lleva su nombre en relación con la lesión de nervios periféricos.

La Traumatología y Ortopedia francesa elaboró un cuerpo doctrinal al que contribuyeron grandes figuras como Letournel, Judet, etc.

Alemania

Albert Hoffa (1859-1907), realizó interesantes aportaciones en relación a la cadera tuberculosa y a la escoliosis. Describió la hipertrofia de la grasa infrapatelar que se conoce como enfermedad de Hoffa.

Martin Kirschner (1879-1942), fue director del departamento de cirugia en Tübingen. Desarrolló una aguja de fijación que se utiliza en la actualidad como sistema de osteosíntesis. También describió nuevas técnicas quirúrgicas para la articulación de la rodilla.

Gerhard Kuntscher (1900-1972) (figura 31) fue cirujano militar durante la Segunda Guerra Mundial. Desarrolló en profundidad el enclavado intramedular de fracturas diafisarias de fémur y otros huesos largos. Incluso hoy en día, algunas de las técnicas de Küntscher de enclavado intramedular son todavia utilizadas. Con Küntscher el enclavado intramedular pasó de ser un tratamiento novedoso a ser un componente indispensable en el arsenal de los traumatólogos. Su principio básico era que el clavo intramedular proporcionaría una "compresión elástica". Cirujanos de Estados Unidos, Francia y otros países aprendieron las técnicas de Küntscher al regresar los prisioneros de la guerra. El prímer enclavado intramedular en América tuvo lugar en septiembre de 1945 por MacAusland en Boston, que utilizó un clavo de tantalum con un diseño similar a uno que le había sido extraído a un piloto de las fuerzas aéreas americanas al cual se le hizo el enclavado intramedular en Alemania.

Resto Europa

Ricardo Galeazzi (1866-1952) de Milán es conocido por la fractura de antebrazo que describió en 1934.

Fritz De Quervain (1868-1940) nació en Suiza y fue el sucesor de Kocher como catedrático de cirugía de Berna. Describió la tendinitis crónica que lleva su nombre: "tenovaginitis estenosante de de Quervain".

Lambotte (figura 32), cirujano belga introdujo el término osteosíntesis y fue un pionero en la fijación intramedular (tornillos desde el trocánter mayor hasta el tercio proximal del canal medular en fracturas trocantéreas). También utilizó clavos de carpintero para fracturas de cabeza de metacarpianos. Diseñó en 1909 una placa de osteosíntesis con forma romboidal.

Fritz Steinmann fue un cirujano suizo que en 1908 publicó un artículo sobre su clavo de acero inoxidable, de 3 a 5 mm, con una punta afilada en uno de sus extremos, conocido como clavo de Steinmann, todavía en uso.

Lorentz Böhler (1885-1973) (figura 33), vienés, fue un importante cirujano militar durante la Primera Guerra Mundial. Escribió su "Tratado de las fracturas", aparecido en 1929, en el que describe sus conceptos relativos al tratamiento de heridas y fracturas. Muchos historiadores le juzgan como el creador de la Traumatología actual. En la segunda Guerra Mundial, la mayor parte de los centros de asistencia traumatológica habían adoptado y ponían en práctica las bases teóricas y las prácticas de Böhler. Los tres principios básicos para el tratamiento de las fracturas según Böhler son: reducción, inmovilización y ejercicio activo de las articulaciones móviles. Böhler se diferenció de la actitud más comun en la época, consistente en una hiperactividad quirúrgica de su época, y prefirió, siempre que fuese posible la solución ortopédica a las fracturas.

Gavriil A. Ilizarov (figura 34) en la Unión Soviética diseño su fijador circular con alambres de transfixión tensados para el tratamiento de fracturas, pseudoartrosis y para la realización de elongaciones óseas. Proporcionó una nueva forma de entender el proceso de osteogénesis y sus posibilidades de tratamiento.

 

 

 

 

 

 

 

 

En 1958 se creó en Suiza, la Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese Fragen / Association for Study of Internal Fixation (AO/ASIF), representada entre otros por Müller (figura 35), Algower, etc. que desarrolló los principios del tratamiento de fracturas mediante osteosíntesis directa (placas y tonillos, cerclajes de alambres...). La técnica AO propone la reducción anatómica abierta de la fractura, fijación interna estable y movilidad precoz. En la actualidad, la técnica AO o sus variantes es ampliamente utilizada por la comunidad ortopédica.

Estados Unidos

Al igual que en el resto de las disciplinas, los EEUU han tomado el relevo de Europa como centro de la investigación en Cirugía Ortopédica. De hecho, uno de los factores que más han contribuido al desarrollo de la Traumatología mundial es el elevado número de soldados americanos heridos durante los grandes conflictos bélicos del siglo, fundamentalmente la Segunda Guerra Mundial y la guerra de Vietnam. Entre los padres de la Ortopedia americana destacan:

Joel Goldthwait (1867-1961), de Boston, que describió y realizó una laminectomía de varios niveles.

Russell A. Hibbs (1869-1932), de Nueva York, que describió una técnica de artrodesis vertebral utilizándola para casos de tuberculosis y de escoliosis.

Robert Osgood (Boston, 1873-1956), describió la lesión del tubérculo tibial del adolescente que lleva su nombre (enfermedad de Osgood-Schlatter).

Willis Campbell (1880-1941) (figura 36) de Memphis, fue el principal defensor de la artroplastia de interposición con fascia lata. También utilizó injerto heterólogo en el tratamiento de la pseudoartrosis. Escribió un Tratado de Ortopedia del que se han realizado múltiples ediciones siendo un punto de referencia para la Cirugía Ortopédica.

Paul Budd Magnuson (1884-1968), escribió un tratado titulado "Fracturas" en el que apunta el desbridamiento de la rodilla para la artrosis, sinovitis y otras lesiones degenerativas.

El coronel O. P. Hampton del ejército de los EE.UU., defendió la fijación interna rígida de fracturas, que proporcionaría las siguientes ventajas: conseguir una alineación anatómica, evitar las manipulaciones repetidas, mejorar el cuidado de las heridas de las fracturas abiertas, facilitar la movilización precoz de la articulación y mejorar el tratamiento de las lesiones asociadas en los pacientes politraumatizados.

Austin T. Moore (1899-1963), publicó y realizó la primera sustitución metálica de la cadera, sustituyendo la porción superior del fémur por una prótesis de vitalio con cabeza esférica.

Augusto Sarmiento desarrolló técnicas ortopédicas basadas en la utilización de yesos funcionales con soporte de carga precoz.

Sin embargo, las principales aportaciones americanas se han llevado a cabo gracias a la disciplina y labor de equipo desarrollada en prestigiosas instituciones (Clínica Mayo, Hospital de Cirugía Especial de New York ...). Además, la AAOS (Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos) y sus filiales, y la ORS (Sociedad de Investigación en Ortopedia), con sus reuniones periódicas, constituyen en la actualidad el principal motor científico de la Ortopedia mundial.

La Cirugía Ortopédica española

A principios del siglo XX, la Traumatología y Cirugía Ortopédica tenía importantes influencias francesas y alemanas, tanto en la organización universitaria como en la hospitalaria. El concepto de Patología Quirúrgica, del que formaba parte en el currículum de la enseñanza universitaria, impedía la diferenciación de sus profesores y limitaba el interés por una rama de la Cirugía no muy favorecida en los grandes Servicios quirúrgicos de las Clínicas Universitarias y de los Hospitales Provinciales y Benéficos existentes.

La Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT), se fundó el 6 de julio de 1935, siendo Manuel Bastos Ansart, nacido en Zaragoza en 1887, el responsable de la presentación de los estatutos de la nueva Sociedad. Su labor clínica se desarrolló en el Hospital Militar y en el Instituto Nacional de Reeducación de Inválidos de Carabanchel. Además fue profesor adjunto en la Facultad de Medicina. Sus publicaciones, han servido como libro de texto a un gran número de especialistas.

Otos cirujanos que contribuyeron al impulso inicial de la SECOT fueron: San Ricart, Trías Pujol y De la Sierra Cano. La Guerra Civil, aunque propició intensa experiencia traumatológica, detuvo la labor científica iniciada por la SECOT.

Josep Trueta era director del Departamento de Cirugía (figura 37) del Hospital General de Cataluña, y posteriormente del Hospital de San Pablo. Como cirujano militar durante la guerra, comenzó a aplicar una técnica para el tratamiento de las fracturas abiertas que consiguió gran difusión durante la contienda. Esta técnica se basaba en: tratamiento quirúrgico inmediato, limpieza de la herida, excisión de la herida, drenaje, e inmovilización en vendaje de yeso. Al finalizar la guerra, Trueta se exilió a Inglaterra, donde llegó a ser Consejero de Guerra del Ministro de la Salud, Doctor Honoris Causa y Catedrático de Cirugía Ortopédica en la Universidad de Oxford.

Acabada la contienda, Sanchís Olmos inicia la publicación en Madrid de una revista de ámbito nacional que inicialmente se denominó "Cirugía del Aparato Locomotor". La ley de 4 de agosto de 1944 sobre Especialidades médicas reconoció oficialmente la Traumatología y Cirugía Ortopédica como especialidad titulada por el Ministerio de Educación Nacional, y encargó a las Facultades de Medicina la creación de Institutos o Escuelas Profesionales que habilitarían a los licenciados para recibir el título de Especialista.

En 1947 se retoma la labor científica de la SECOT, de la mano de Sanchís Olmos, Hernández Ros, Sentí Montagut y otros muchos.

Antonio Navarro Quilis fue el primero en acceder en España a una plaza de profesor agregado de Traumatología y Cirugía Ortopédica en España, en 1975 (Universidad de Murcia). Francisco Gomar Guarner fue, en 1978, el primero en acceder a una Cátedra de Traumatología y Cirugía Ortopédica en nuestro país, concretamente en Valencia, gracias a la transformación de la cátedra de patología quirúrgica que ostentaba desde 1960.

Muchos otros especialistas españoles lograron hacer de la Traumatología y Cirugía Ortopédica la gran especialidad que es hoy desarrollando en profundidad los campos que la forman y elevándola al nivel internacional que se merece. Es de destacar la importante labor realizada por el sistema de formación MIR en la consecución y capacitación de nuevos especialistas.

 

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